Ｇ－Ｃａｌｌ申込書

ＧＡＰ宛申込 		ご記入捺印の上FAXしてください
申込先：日本ブロアー㈱gcall係
Fax:03-3251-3507		 □新規申込
□追加申込		 申込書様式
NBC-1198
または、〒101-0021 東京都千代田区外神田3-5-13　日本ブロアー㈱までご郵送ください。

お申込者

ご住所 〒
法人名又は個人名　印 印　　
連絡先 御部署  
お名前  
役職名  
電話  
ＦＡＸ  
E-mail  
（法人）必ず代表者名、担当者名をご記入ください。（名刺のコピーを添付してください）　捺印をお忘れなく！
 （個人）必ず、昼間、ご自宅の連絡先をご記入ください。捺印をお忘れなく！

お申込電話番号（登録）
御使用になる電話番号及びFAXの番号をご記入ください。 該当に○印を付けて下さい
TEL FAX プッシュ
 回線		 ダイアル
 回線		 発信者番号 ISDN
通知 非通知
１ 　 　 　 　 　 　 　
２ 　 　 　 　 　 　 　
３ 　 　 　 　 　 　 　
４ 　 　 　 　 　 　 　
５ 　 　 　 　 　 　 　
６ 　 　 　 　 　 　 　
７ 　 　 　 　 　 　 　
８ 　 　 　 　 　 　 　
８回線以上はコピーをしてください。

お支払い方法

 □法人　　□クレジットカード　□銀行口座振替（別途口座振替申込書を郵送します）
 □個人　　□クレジットカード　（口座振替はご利用いただけません）　　　　　　　　　　

クレジットカード

 ＊個人申込は、クレジットカード支払のみになります。
 ＊法人申込で１万円／月以下の場合も、クレジットカード支払でお申し込みください。
カードの種類 □ＡＭＥＸ　　　□ＶＩＳＡ　　□ＭＡＳＴＥＲ　 □ＪＣＢ
カード番号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 有効期限
 （ 　 　　／　 　　）
カード名義 名前（ローマ字）
名字（ローマ字）

手続き完了通知

 □「使用開始の案内」のＦＡＸ送付を希望する　（希望されない場合でも、郵送にてお送りいたします。）
 　　　（ＦＡＸ　　　　　　　－　　　　　　　　　－　　　　　　　　）
サービス利用条件 □承諾する　　　□承諾しない（お申し込みいただけません）