G-Call申込書（日）

G-Call 申込書 □新規申込　　□追加申込
ご記入ご押印の上、FAX：03-3251-3507までお送り下さい。
又は〒101-0021　東京都千代田区外神田３ー５ー１３　日本ブロアー株式会社　Ｇ－Ｃall係までご郵送下さい。

お　申　込　者
お名前	法人名または個人名（フリガナを必ずつけて下さい）印
	代表者名
	ご部署
	お名前(ご担当者）
	お役職
連絡先	電話番号	home:　　　（　　　　　　）	office:　　　（　　　　　　）
	ＦＡＸ番号	home:　　　（　　　　　　）	office:　　　（　　　　　　）
	Ｅ－Ｍａｉｌ
ご住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　都道府県　　　　　　　　　区市郡　　　　　　　　ビル　　　階
※法人：必ず代表者名、担当者名をご記入下さい。必ず捺印もお願いします。　　　　　（「代表者」又は「担当者」の名刺を添付して下さい） ※個人：必ず昼間、ご自宅の連絡先をご記入下さい。必ず捺印もお願いします。

お　申　込　電　話　号
ご使用になる電話機及びＦＡＸ機の番号をご記入下さい	該当するものにチェックして下さい
	TEL	FAX	プッシュ回線	ダイヤル回線	発信者番号		ＩＳＤＮ
	TEL	FAX	プッシュ回線	ダイヤル回線	通知	非通知	ＩＳＤＮ
1　　　　　　（　　　　　　　　）	.	.	.	.	.	.	.
2　　　　　　（　　　　　　　　）	.	.	.	.	.	.	.
3　　　　　　（　　　　　　　　）	.	.	.	.	.	.	.
4　　　　　　（　　　　　　　　）	.	.	.	.	.	.	.
5　　　　　　（　　　　　　　　）	.	.	.	.	.	.	.

お　支　払　い
※個人申込はクレジットカード支払いのみになります
お支払い方法	□ＡＭＥＸ　 □ＶＩＳＡ　 □ＭＡＳＴＥＲ　□JCB　□DINERS □銀行口座振替
カード番号	.
有効期限	月／　　　　　　年
カード名義	名前（ローマ字）	名字（ローマ字）

使用開始の案内	□ＦＡＸ通知を希望する　□希望しない
サービス利用条件	□承諾する　□承諾しない（お申込できません）

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